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区卫健委:我区积极探索基层慢性病医防融合“一二三”服务新模式
来源: 作者: 发布日期:2020-01-09 08:49 浏览次数: 【字体:

  2019年下半年以来,我区在实施国家基本公共卫生服务的同时,积极探索以高血压、糖尿病(以下简称“两病”)等慢性病管理为突破口的基层医防融合,采取“一个核心、二个关键、三项融合”服务新模式。拓展基本公共卫生服务项目内涵,提升“两病”医防融合水平,“两病”分级分层管理更加规范,基本公共卫生服务“两病”管理水平明显提升,规范管理率较2018年11月同期提升5%-6%;群众医疗卫生服务获得感进一步增强。

  “一个核心”:家庭医生团队为主导的医防核心。我区成立医防融合试点工作领导组和技术指导组,制定“两病”医防融合试点工作方案,明确试点单位为西林街道社区卫生服务中心和水阳中心卫生院,疾控中心等公共卫生项目牵头单位、市人民医院、市中心医院医共体牵头单位、基层医疗机构、辖区村卫生室(服务站)具体职责分工。明确试点单位主要负责人为领导小组组长,每个试点医疗卫生机构设置“两病”工作站,配备3名有资质的医生,发挥家庭医生团队优势,建立以家庭医生为核心的“1+1+1”的医防融合“两病”管理团队,明确团队中家庭医生在开展医防融合中的主导作用。

  “二个关键”:即医防二个关键。一、抓住“医”这个关键。组建“1+1+1”家庭医生签约服务团队(乡村医生+基层全科医生+医共体专科医生团队),医共体牵头医院成立“两病”专病门诊,试点单位设立工作站,开展联合诊断,每周安排医共体牵头单位专家团队成员下基层2天,落实一对一的基本公共卫生及诊疗业务的指导,做好传、帮、带,帮助基层提高诊疗技术水平,提升基层医生服务能力。为每个试点单位及所辖区村卫生室配备硬件检测设备,血压检测仪、健康体检一体机,乡镇级建有自助检测站、村卫生室(社区服务站)建设血压、血糖监测室。加大对患者及高危人群的检出力度,确保高血压、糖尿病患者能被及时发现,做到精准识别,精准管理。经医共体牵头医院专家组推荐,明确“两病”相关诊疗流程,实现准确治疗。明确每个试点单位在医治“两病”患者过程中“五个一”标准,一张诊断书,一个适当的处方,一批基本降压药物,一项基本咨询及跟踪服务建议,一条急诊救治绿色通道。二、盯住“防”这个关键。首先是健全防控网络。以村卫生室为基础,将所辖村区域划分为一个网格,组建卫生健康服务层级管理网络。做到纵向理清层级责任,横向划定管理范围,对每个网格内的糖尿病高血压患者做到镇、村二级精准管理。其次是开展健康宣教。制作下发“两病”防治宣传单页和宣传展板,供各地宣传使用,镇村设置健康教育宣传栏,健康教育宣传栏每年有一期“两病”专题宣传,健康教育有“两病”防治专项内容,结合主题日宣传和健康教育“六进”、三减三健、双创等项目工作,利用《健康宣州》微信公众号、广播电台、公交车车载电视、市区电子屏、交通要道悬挂广告等多种渠道广泛宣传“两病”的防治知识。再次是强化自我管理。巩固完善原有的“两病”自我管理小组工作成果,以组为单位组建“两病”自我管理小组,对每个自我管理小组中健康意识较强、有积极性担任自我管理小组管理人员的患者,进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预防等方面培训,引导其指导其他患者进行自我健康管理,协助其他患者制定和落实自我健康管理目标。最后是做好随访干预。对于已发现确诊的高血压、糖尿病患者,由家庭医生团队根据患者病情分类进行登记管理和随访,询问其生活方式和服务情况,根据病情变化情况适当调整治疗方案,落实随访干预,指导其合理用药,做好记录。

  “三项融合”:资源、服务、政策三融合。首先是在医疗资源上促融合。依托医共体和家庭医生团队,建立“三位一体”医防融合体系,统一基本公共卫生项目、签约服务、慢病管理执行标准。制定基本公共卫生“两卡制”工作绩效等考核指标体系,建立医共体每月例会反馈督办制度,加强日常督导检查和年度绩效考核。结合我区实际将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生服务“两卡制”试点工作。以医联体上级医院为依托,组织基层全科医生到上级医院学习培训,开展基层高血压管理在线培训,学习《国家基层高血压防治管理指南(2017)》《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》,进一步提升基层医生队伍的业务能力。实现资源共享利用、机构上下联动。2018年,我区基层人员在《国家基层高血压防治管理指南》线上培训731人,通过考试认证698人。结合基本公共卫生服务“两卡制”试点工作开展慢性病防控线下培训,提升基层服务能力。2019年,全区发现高血压患者77838人,规范管理50818人,规范管理率65.29%;发现糖尿病患者25325人,规范管理16135人,规范管理率63.71%。其次是服务过程中促融合。组建“1+1+1”家庭医生签约服务团队,实现签约居民、家庭医生、专科医生无缝衔接,提供生命全周期、服务全链条的医防融合的卫生健康服务。通过平台和信息系统建设,实现基本公共卫生项目慢性病管理与家庭医生履约对象内容统一,服务过程有机融合、流程无缝衔接。再次是政策衔接上促融合。推动“两病”分级诊疗和药物保障政策融合。开展患者分级分层管理,明确高血压、糖尿病双向转诊流程和上转下转标准,保证患者在上下级医疗机构诊疗信息的连续性。完善基本公共卫生和家庭医生签约服务“两卡制”试点绩效考核办法,签约服务团队签约服务费,按照“两个允许”的要求用于人员薪酬分配,体现“优劳优得、多劳多得、不劳不得”的资金分配原则。坚持将不低于70%的签约服务费(扣除消耗性成本)用于家庭医生团队,并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配。加强部门协助,督促试点单位及时跟进落实省市“两病”门诊用药保障政策落地,扩大“两病”患者医保门诊报销人群比例,对明确患有“两病”但未达到“两病”鉴定标准需采取药物治疗的患者,在辖区内一级以上医院即可办理审核报销。引导患者在基层就诊,推动分级诊疗落实,实现基层医疗增收,“两病”患者报销待遇得到提高。

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